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Colpi di diritto

Chi paga il trattamento?

Da quando è in pensione per limiti d’età, Walter arrotonda il suo bilancio domestico con un’attività a tempo parziale di consegna a domicilio dei giornali. Mentre una fredda mattina d’inverno sale le scale di un palazzo d’abitazione con i giornali sotto il braccio, scivola su uno scalino ghiacciato. Allarga inutilmente le braccia per attenuare la caduta ma va comunque a sbattere sul terreno gelato.

Le conseguenze: dolori insistenti ...

In un primo momento Walter pensa di essersela cavata solo con qualche livido. Quando però i dolori alla spalla non scompaiono, nonostante l’applicazione di una pomata e cautela nell’uso della spalla, alla fine è costretto a recarsi dal medico. Dalla risonanza magnetica, lo specialista evidenzia che i dolori acuti sono dovuti a una parziale lacerazione muscolare e dei tendini attorno all’articolazione della spalla. Questi vengono nuovamente ricuciti con un intervento di chirurgia mini-invasiva, fatto alcuni giorni dopo la diagnosi.

… e nessuno vuol pagare

Oggi Walter vive di nuovo senza limitazioni funzionali ma soprattutto non ha più alcun dolore. Dal punto di vista medico, questo evento potrebbe considerarsi concluso. Sotto gli aspetti giuridici, invece, per il nostro amico la storia ha appena avuto inizio, perché l’assicurazione contro gli infortuni rifiuta di assumersi i costi dei trattamenti.

Infortunio o malattia?

L’assicurazione contro gli infortuni motiva la sua decisione con il fatto che il medico di fiducia incaricato, dopo l’esame dei risultati della RM, ha potuto stabilire senza ombra di dubbio che la lacerazione dei muscoli e dei tendini è dovuta a una malattia cronica o degenerativa. Un disturbo che colpisce in particolare le persone in età avanzata, e che non di rado porta a lacerazioni spontanee nel tessuto muscolare. Nel caso in esame non si può dunque parlare di «un nesso di causalità dell’infortunio» e per questo decade l’obbligo alle prestazioni dell’assicuratore interessato. Dunque, per il rimborso delle relative spese Walter dovrà rivolgersi alla sua cassa malati. Questa però risponde immediatamente con una lettera dove si informa l’assicurato che si tratta manifestamente di un infortunio, e lo rimanda alla rispettiva assicurazione contro gli infortuni.

Prestazioni differenti secondo l’assicuratore

Come mostra l’esempio qui narrato, la questione se una lesione corporale sia da far dipendere da un infortunio o piuttosto da una malattia degenerativa, è determinante dal punto di vista del diritto assicurativo, perché le relativamente vantaggiose prestazioni dell’assicurazione contro gli infortuni sono fornite solo nel primo caso. Ora, dal punto di vista medico tale questione pone seri problemi di delimitazione proprio in rapporto con assicurati meno giovani. Ciò vale in particolare per i costi di trattamento dovuti a lacerazioni muscolari e dei tendini e colpisce in ultima analisi l’assicurato, il cui «caso» passa come una patata bollente dall’assicurazione contro gli infortuni alla cassa malati e nessuno vuole occuparsene.

«Modificato l’onere della prova»

Questa situazione è stata riconosciuta anche dal legislatore, che nell’ultima revisione della legge sull’assicurazione contro gli infortuni ha cercato di risolvere il problema, inserendo una cosiddetta clausola di presunzione. Secondo la stessa, in caso di lacerazioni muscolari e dei tendini l’assicuratore contro gli infortuni non è tenuto a fornire prestazioni solo se può dimostrare in modo evidente che la lesione corporale è dovuta a usura o malattia (Art. 6 cpv. 2 LAINF). Detto altrimenti, non è l’assicurato a dover fornire la prova che la lacerazione muscolare o dei tendini sia da ricondurre a un infortunio. In presenza di simili lesioni si presume invece che esista per legge un obbligo dell’assicuratore contro gli infortuni a fornire una prestazione. Solo la manifesta prova del contrario può confutare questa ipotesi.

Tutto è bene quel che finisce bene?

Il nuovo testo di legge contiene un notevole miglioramento! Tuttavia, solo il tempo ci dirà se la nuova disposizione, in vigore da circa un anno, potrà effettivamente garantire la certezza del diritto in relazione con simili problemi di delimitazione, o non sarà piuttosto all’origine di nuove questioni di natura medica o legale.

Team protezione giuridica SEV

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