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Angle droit

Maladie ou accident ? La loi protège mieux le patient, mais …

Werner pense d’abord qu’il va s’en tirer avec quelques contusions. Mais il a beau ménager son épaule et l’enduire de pommade, les douleurs ne s’atténuent pas. Il est obligé de s’adresser à un spécialiste. Une IRM révèle des déchirures partielles, aussi bien musculaires que ligamentaires, tout autour de l’articulation de l’épaule. Voilà qui explique les vives douleurs qu’il a ressenties jusqu’ici. Quelques jours après le diagnostic, une intervention de chirurgie mini-invasive règle le problème: les tissus sont remis en place.

Aujourd’hui, Werner a retrouvé l’usage normal de son épaule et il ne ressent plus aucune douleur. Du strict point de vue médical, l’histoire pourrait se terminer ici. Mais du point de vue juridique, elle ne fait que commencer, car l’assurance-accident de Werner refuse de prendre les coûts à sa charge.

L’assurance-accident décline

Pour fonder sa décision, l’assureur s’appuie sur l’avis du médecin d’arrondissement, qu’il a mandaté pour analyser l’IRM. Ce médecin établit en effet avec certitude que les déchirures musculaires et ligamentaires ne résultent pas de la chute, mais d’une altération pathologique, c’est-à-dire dégénérative des muscles et des ligaments enveloppant l’épaule. A un âge avancé, beaucoup de gens souffrent d’altérations dégénératives des tissus de l’épaule, qui provoquent souvent des déchirures spontanées dans les tissus. Dans le cas présent, il n’est donc pas établi que l’accident soit la cause de la blessure. Par conséquent l’assureur se déclare libéré de toute obligation de prestation envers l’assuré. Werner est donc prié de se faire rembourser ses frais par son assurance-maladie. Celle-ci réagit sans délai et fait savoir à Werner, par courrier, qu’on se trouve de toute évidence en présence d’un accident. Et elle renvoie Werner à son assurance-accident, qui est compétente en l’espèce.

Comme le montre l’exemple fictif que nous venons de décrire, toute la question tourne autour de la cause de la lésion corporelle: résulte-t-elle de l’accident ou d’une altération dégénérative ? Du point de vue du droit des assurances, la réponse est déterminante, car les prestations comparativement généreuses de l’assurance-accident ne sont versées que si l’accident est effectivement la cause de la lésion. Du strict point de vue médical, ce cas pose de délicates questions de délimitation, surtout chez les personnes d’un certain âge. Et cela vaut tout particulièrement pour les frais de soins médicaux résultant de déchirures des ligaments et des muscles. L’assurance-accident et l’assurance-maladie se refilent alors le malheureux assuré comme une patate chaude.

La preuve sur le dos de l’assurance

Le Législateur a pris conscience du problème et, dans la dernière révision du droit de l’assurance-accident, a tenté de désamorcer le conflit en créant ce que l’on appelle une présomption légale. Dans les cas de déchirures ligamentaires ou musculaires, l’assurance-accident ne peut se sentir libérée de l’obligation de prestation que si elle parvient à prouver que la lésion corporelle, selon toute probabilité, « est due de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie » (Art. 6, alinéa 2 LAA). En d’autres termes, ce n’est pas à l’assuré d’apporter la preuve que sa déchirure ligamentaire ou musculaire résulte de l’accident. Dans ce genre de lésion, la présomption légale impose donc à l’assurance-accident l’obligation de fournir les prestations auxquelles elle est tenue, et seule une contre-preuve concluante est à même de réfuter cette présomption.

Cette nouvelle disposition légale est en vigueur depuis une année. Apportera-t-elle effectivement la clarté juridique voulue dans ces questions de délimitation, ou ne fera-t-elle que susciter de nouvelles questions d’ordre médical ou légal ? Il est encore trop tôt pour le dire.

L'équipe de la protection juridique

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