Le SEV a aidé un agent de train à obtenir un paiement de la Suva.
Genou abîmé blessé
Grosse différence entre des douleurs au genou dues à un accident ou à une maladie: dans le premier cas, la Suva paie et dans l’autre, non.
SEV ou Coop?
Dans le cas décrit ci-contre, le membre SEV s’est adressé tout d’abord à la protection juridique Coop, qui s’occupe de la protection juridique privée pour les membres SEV. En effet, notre membre avait déjà eu une altercation avec la Suva en raison d’un accident durant ses loisirs. La protection juridique Coop était alors responsable pour un tel cas. Par contre, dans le cas présent, c’est la protection juridique SEV qui entre en ligne de compte, puisqu’il s’agit d’un accident professionnel.
Important: La protection juridique professionnelle est comprise dans la cotisation de membre, tandis que l’assurance Multi doit être contractée séparément au prix avantageux de 78 francs par année. En principe, l’assuré sera informé dès le premier contact téléphonique s’il s’adresse à la mauvaise assurance. Lorsqu’il y a déjà des documents et que la responsabilité change, le SEV et la Coop s’échangent alors directement les informations.
Un agent de train se cogne le genou contre l’accoudoir d’un siège, genou qui est déjà précisément le point faible chez cet homme ayant eu un problème de santé en 1993.
Au moment de l’accident, il n’avait plus de douleurs. Deux mois après, le genou lui faisant encore mal, le médecin décide de pratiquer une intervention. Cette mesure a obtenu le succès escompté puisque les douleurs ont nettement diminué par la suite.
Grosse surprise
Notre homme a donc rempli une déclaration d’accident avec toutes les factures des examens et de l’opération, puisque les médecins impliqués n’ont jamais douté du lien entre le choc et les douleurs occasionnées, et donc de la prise en charge du cas par la Suva.
Notre membre a logiquement été très surpris lorsqu’il a reçu le courrier de la Suva lui indiquant que le cas n’était pas couvert et qu’il devait être pris en charge par sa caisse-maladie. A part la question de principe intéressant les juristes et les médecins, il s’agit également d’un problème financier. Si le cas est pris en charge par la caisse-maladie, le patient paie la franchise et la participation, ce qui n’est pas le cas avec la Suva. Pour l’employeur, il en va du paiement de l’indemnité journalière liée au maintien du paiement du salaire.
L’agent de train s’est adressé à la protection juridique du SEV, qui lui a mis un avocat spécialisé dans les questions d’assurances sociales à disposition. Celui-ci a exigé une décision formelle de la Suva afin de pouvoir la contester. Il a mis en avant le fait qu’autant le médecin traitant que les experts médicaux de la Suva voyaient un lien entre le choc et les douleurs.
Et même si les douleurs avaient disparu sans intervention, il serait évident qu’elles sont une conséquence de l’accident professionnel. Un long silence a suivi. Lorsque l’avocat a demandé des nouvelles une année plus tard, il a reçu un simple courrier de la Suva indiquant qu’elle prenait le cas en charge. Fin heureuse donc, mais on n’y serait pas arrivé sans l’intervention du SEV et de l’avocat …
L'équipe de la protection juridique
