| Actualité / journal SEV

Angle droit

Qui doit payer les frais dentaires?

Le team d’assistance judiciaire professionnelle du SEV reçoit un courrier d’Erika. Dans le formulaire de demande d’assistance judiciaire qu’elle envoie, elle explique qu’en buvant au goulot d’une bouteille en verre, elle s’est cassé une incisive. Elle a tout de suite annoncé le cas à son assurance-accidents. La décision fut négative. Selon l’assurance il ne s’agirait pas d’un accident. Erika aimerait savoir si l’assurance-accidents a le droit de refuser la prise en charge des coûts.

L’assurance-accidents est obligée de prendre en charge des frais dentaires si les dégâts résultent d’un accident. Le terme d’accident est un terme juridique défini par la loi fédérale. L’assureur est tenu de verser une prestation seulement lorsque tous les éléments qui définissent un accident sont réunis. Selon la loi, «est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.»

En cas de dommage au niveau de la dentition, la notion de cause extérieure extraordinaire peut porter à confusion. Bien souvent on peut se poser la question: «Quelle cause extérieure est véritablement extraordinaire?» Car les dents sont régulièrement exposées à des influences extérieures qui n’ont rien d’inhabituel et qui sont même tout à fait intentionnelles. Si une dent ne supporte pas un traitement qu’on lui inflige, il n’y a pas d’accident proprement dit dans le sens de la loi, et l’assurance peut refuser ses prestations.

Erika a annoncé à l’assurance-accidents qu’en buvant au goulot d’une bouteille en verre, son incisive s’est cassée et qu’un morceau de dent est tombé. Le facteur extérieur est en l’occurrence le fait de boire à la bouteille. Il faut maintenant juger si cette manière de boire peut être qualifiée d’extraordinaire. Il semble évident que le fait de porter une bouteille en verre à sa bouche est un fait courant et ne représente pas une action extraordinaire. Mais qu’en est-il par exemple si on s’était tapé la dent sans le faire exprès en portant la bouteille à sa bouche?

D’après la jurisprudence, le fait de se taper une dent avec une bouteille en verre en buvant ne représente pas un acte extraordinaire, même si le coup est porté avec violence. Il s’agit d’un acte courant qui peut se produire fréquemment. Selon les Tribunaux des assurances, le fait de porter un coup dans une incisive peut être qualifié d’extraordinaire uniquement lorsqu’un élément supplémentaire intervient au moment où l’on boit à la bouteille, comme par exemple un faux pas, quelqu’un qui nous pousse ou le fait de glisser, ce qui modifie la manière d’accomplir le geste habituel.

Si l’on reprend le cas d’Erika, cette dernière n’a pas été victime d’un élément supplémentaire sortant de l’ordinaire lorsqu’elle a bu. Ainsi dans son cas il s’agit d’un acte courant et ordinaire. Ceci même si le coup a été porté avec une certaine violence. Ce qui ne fut pas habituel, c’est la conséquence du coup porté. Mais comme le caractère extraordinaire ne s’applique qu’au facteur extérieur selon la définition de la loi et non pas à sa conséquence, il n’y a pas lieu de reconnaître un accident et l’assurance n’est pas tenue de verser des prestations. L’assurance-accidents peut ainsi refuser toute entrée en matière.

L’appréciation juridique d’un tel cas est sans appel. Mais on peut tout de même se demander si la différenciation prévue par la loi entre les facteurs extérieurs ordinaires et extraordinaires est justifiée, resp. si tout ceci est vraiment sensé.

Team d’assistance judiciaire professionnelle du SEV

Ecrire un commentaire